童綜合醫院醫研部 陳鴻霖博士
何謂精準醫療?
近來在醫院常聽到精準醫療，精準醫療是怎樣的醫療方式以及對病患有甚麼幫助呢?
這個答案應該是每個病患想知道的。本篇文章以深入淺出的方式來闡釋精準醫療，讓病患在與醫師討論精準醫療時，有足夠的基本知識理解醫師的說明。精準醫療一詞源自2015年美國歐巴馬總統在國情咨文演講中所提倡的”精準醫療倡議(Precision Medicine Initatives, PMI)”中，講稿中提到每個病患都是獨一無二的個體，醫生們努力針對病患的需求進行個人化的醫療，希望未來醫療可以像輸血一樣，輸血前只要測一下血型進行配對，即可知道後續病患適合A、B、或O型輸血計劃。想像一下如果檢測基因就可以知道病患癌症最有效的治療方案，或測體溫就可以知道病患最適合的藥量，這將減少病患試藥的次數，把握黃金治療時間，減輕健保系統的負擔，達到最精準有效的醫療環境。更白話的方式說明，擁有相同疾病的病患傳統上都會給予同一種治療方式，但有時就出現不同的療效反應，有些人有良好的效果，有些人沒有效果，更糟的情況是病患有不良的效果讓病情更糟，大部分人會歸咎於個人體質不同。甚麼是體質? 體質是否可以用科學的方式歸類便是精準醫療要達成的目標。
精準醫療在治療前分析每位病患的基因檔案及臨床生化數值為分類患者的體質，進而找出最適合該患者體質的醫療方案，例如積極的開刀方式或保守型的療效藥物選擇，或排除不適合的治療方案，例如會引發嚴重副作用的化療藥物。目前精準醫療最成熟的領域之一便是採用基因檢測預測癌症的藥物反應，目前美國與台灣在特定的癌症用藥現在都需要先進行基因檢測才能申請藥物。
癌症的如何發生?
為什麼癌症治療會是精準醫療成熟的領域呢?這與癌症的發生有關。人體最基本的組成單位是細胞，從受精開始，細胞就不斷分裂成細胞群，細胞群分化發育成不同功能的器官，最後形成一個體。即使成年後，細胞也會不斷分裂取代受傷及老化的細胞。細胞分裂的過程，牽扯到上萬個基因的複製，在基因複製時，可能因為本身或環境因素，有時候發生錯誤，就會造成所謂的突變促使基因功能異常，例如失效或過度發揮。當一連串的基因突變累積到正常細胞無法承受的數量後，正常細胞便轉變成異常細胞，當異常細胞的突變基因異常功能與促進細胞分裂相關時，異常細胞會急速分裂，快速形成腫瘤，最終失控，轉變為癌細胞。例如表皮生長因子接受器(epidermal growth factor receptor, EGFR)是增進細胞生長的基因，一旦發生突變造成過度表現，將會造成細胞快速生長，增加細胞的癌化機會。
現今的癌症分類主要是依據發生部位及細胞型態分類，但即使是同一種癌症，每位病患的癌細胞可能帶有不同的突變基因，其治療效果就會有差異。精準醫療便是先分析癌細胞的發病相關基因型態，找出突變類別，以便對症下藥。癌症分類未來的趨勢將改依據分子基因診斷分類，不同組織癌症擁有相同的突變基因將歸類為同一種癌症，以便進行相似的標靶藥物治療。例如上述所提到的EGFR突變，相對應的有效標靶藥物即為肺癌有名的艾瑞莎(Iressa)以及乳癌的賀癌平(Herceptin)，皆有良好的效果。
基因檢測如何進行?
基因檢測是如何進行? 如果醫院有提供基因檢測的服務，當告知醫師要做基因檢測時，醫師會透過醫院系統開出檢驗單，醫院便會將病患開刀時保留下來的癌症組織檢體切片，送到實驗室進行DNA的萃取，之後再依照醫院的規定進行內部或外送的DNA定序服務。如果基因定序比喻成讀書，解讀一個人的基因序列相當於讀完三十億個字，假設一本書是一萬個字，相當於要讀完三百萬本書。人類基因圖譜計畫在千禧年的時候啟動，基因定序才剛起步，即使全世界一起參予努力，還是足足花了五年的時間才完成第一個人類的全基因定序。目前市面上所進行的基因檢測都是用次世定序的方式稱為(Next Generation Sequencing, NGS) ，最新機型可在一周內將一個人的完整基因解讀完畢，換句話說就是一周讀完三百萬本書，平均一天四十萬本書，更不用說一本至少要讀30遍，有賴於科技的進步才能達到如此驚人的效率。待基因資料比對完成後，所有的資訊會與疾病藥物資料庫連結，審視有無相關的致病突變基因，並產出結果報告。報告內容闡述檢測出的相關突變基因，並顯示現有的用藥資訊，告知目前檢測結果有哪些適合的合法藥物以及可能會引起副作用的藥品。基因定序結果報告會轉交醫師，由醫師參考後，依據專業臨床判斷給予適當的治療方案。
實際案例
實際案例一:病人A攝護腺癌二期，因為想進行積極治療，所以完成切除手術後，即進行基因檢測瞭解癌細胞的基因變異檔案，評估是否可以直接進行術後免疫治療計畫。癌細胞組織送件後，大約一個月後取得報告。從報告得知，癌細胞的基因突變檔案單純，突變點也不多，且沒有發現適合免疫治療的基因突變指標如MSI狀態等，因此醫生與相關的專家學者討論後，建議病患只要依照正常的術後輔助治療與定期回診觀察即可。基因檢測報告不僅使病患更認識自己的癌細胞狀態讓病患安心，也保留免疫治療藥物的選擇，將來還有一道最後防線，更重要的讓病患避免一大筆免疫藥物治療的花費。另一個實際案例則是病人B診斷有腎臟惡性腫瘤，需要立即進行有效的癌症治療，無法浪費寶貴的時間嘗試藥物，因此進行基因檢測增加找尋最適合藥物的可能性。基因檢測報告顯示出病患B的癌細胞內TSC2基因有突變，TSC2基因負責抑制細胞的分裂，失去抑制功能的TSC2基因會讓細胞不斷分裂，這可能是造成癌細胞極惡性的原因。幸運的是目前市面上有針對TSC2基因突變的標靶藥物-癌伏妥錠(Everolimus)，病患在醫生與專家學者討論後，決定採用此藥物並得到有效的控制，爭取到更多的時間讓醫生可以進行更完善的醫療計畫。
總結
目前市面上有多種癌症標靶藥物，如何有效的選擇最適合藥物或避免過度的副作用，是精準醫療的初衷。搭配基因檢測將是未來的醫療趨勢，但人類的整套基因含有三十億個鹼基，目前的科學技術有限，許多的變異位點功能還尚未完全清楚，需要不斷的研究探討，就像一本30萬個字的書，目前只懂得其內容的百分之五，還有百分之九十五的部分需要科學家們去詳讀，未來將可提供更多有用的資訊，不過這百分之五的內容已讓醫學有長足的進步。基因檢測不只提供醫生另一個參考的面向，也讓患者可以更了解疾病的面貌，減低面對治療的恐懼。但基因檢測只是精準醫療的一部分，還需要結合患者的臨床生化檢測數據，與醫生多年來的臨床經驗才能提供精準的個人化醫療，缺一不可。
參考文獻
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吳靜芳、王柏豪，「精準醫療潮，台灣靜悄悄」，環球生技月刊，2015
葉席吟，「精準醫療之各國推動政策觀察」，科技政策觀點，2016
行動基因，「基因檢測突破晚期癌症治療難題」，康建文宣，2018
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